募金箱設置お申込みフォーム

※ご入力いただいた内容に確認箇所等がある場合、こちらからご連絡させていただくことがございます。
※複数設置をご希望の場合は、場所の確認および一覧表のご提出をお願いする場合がございます。
※申し訳ございませんが、パトラッシュ募金箱は現在お取り扱いがございません。

会社名又は店舗名
フリガナ
部署名
管理担当者氏名
フリガナ
業種
メールアドレス
メールアドレス(確認)
設置場所・郵便番号
設置場所・都道府県
設置場所・市区町村 番地 ビル名
電話番号
FAX番号
募金箱の種類
募金箱の希望台数
その他(設置先が複数になる場合、又は送付先と異なる場合は、こちらにその旨入力し、別途住所をご入力ください)

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